 Le samedi 12 juin 2010, l’Association des Mamans diabétiques a organisé la deuxième table ronde parisienne consacrée à la grossesse diabétique, à l’Hôpital Saint-Vincent-de-Paul (14e.). Le Dr J. M’bemba (diabétologue - Hôtel-Dieu) et le Pr J. Lepercq (gynécologue-obstétricien – SVP Paris) nous avaient fait l’honneur d’assurer la traditionnelle conférence. Dix laboratoires pharmaceutiques et prestataires avaient accepté de promouvoir cette entreprise : Bayer, Dinnosanté, Generimed, Lifescan, Lilly, Medtronic, Menarini, Nestlé Homecare, Orkyn et Picindolor. Chacun d’eux était venu présenter produits et prestations, pour beaucoup dédiés au diabète et/ou à la grossesse (carnets de surveillance et dépliants pour le diabète gestationnel, lecteurs de glycémie à large plage d’hématocrites, disques de grossesse). Une quarantaine de personnes avait fait le déplacement pour participer à notre table ronde en ce jour pluvieux : jeunes femmes diabétiques de type 1 et de type 2, accompagnées de leur conjoint ou de leur mère, élèves infirmières, diabétologue. Nous avons également eu le plaisir de constater que tous les représentants des laboratoires présents avaient suivi l’intervention des médecins avec beaucoup d’attention. Vers 14 heures, après un temps d’accueil par les adhérentes de l’AMD et les laboratoires, la table ronde a débuté. Le Dr M’bemba et le Pr Lepercq se sont succédés afin de traiter tous les aspects du sujet, avant de répondre ensemble aux questions orales, puis écrites (des feuilles avaient été mises à disposition à l’entrée), permettant une information à la fois très complète et très détaillée. Les thèmes suivants ont été abordés : Fertilité et contraception Le Pr Lepercq a rappelé que le diabète n’entravait pas la fertilité, qu’il n’y avait pas d’indication à arrêter la contraception avant de préparer la grossesse, mais au contraire de veiller à une bonne contraception et un suivi optimal avant la conception. Les pilules micro progestatives ne sont pas les seuls moyens de contraception, les diabétiques peuvent aussi recourir aux anneaux, patchs, implant et au stérilet.
 
Conséquences de l’hyperglycémie
Le taux de malformations est le même pour une femme enceinte diabétique que pour les autres femmes enceintes lorsque son HbA1est autour de 6 % (soit 2,5% de risques) au moment de la conception. Ce risque augmente proportionnellement lorsque l’HbA1c est supérieure (risque multiplié par trois à 10%). La programmation de la grossesse permet d’éviter 80 à 90 % des malformations et mortalité périnatale.
Programmer sa grossesse : une évidence ?
Une enquête menée sur 12 centres de référence en 2000-2001 a montré que moins de 50 % des grossesses diabétiques étaient préparées. Or, en l’absence de programmation, l’HbA1c du 1er trimestre était supérieure à 8% (44 % vs. 4% en cas de grossesse préparée), ce qui augmentait de manière considérable les morts périnatales et malformations sévères. Pour comprendre ce phénomène, une autre enquête, menée auprès des diabétologues et des patientes diabétiques de type 1 en âge de procréer, régulièrement suivies, a montré que les informations sur la grossesse, les complications associés à la grossesse et la prévention de ces complications, si elles étaient connues, ne l’étaient que partiellement. C’est cette constatation qu’il faudrait changer pour améliorer la prise en charge.
 La prise en charge Le Dr M’bemba a rappelé l’importance d’une visite pré-conceptionnelle 6 mois à 1 an avant le projet d’enfant dans le but d’optimiser le traitement, c’est-à-dire de passer à l’insuline en cas de diabète non insulinodépendant, et à 3 ou 4 injections d’insuline par jour (multi-injections/pompe à insuline si besoin) pour un diabète insulinodépendant et de procéder à un changement d’insuline éventuel (analogue lent). Il est impératif d’intensifier l’autosurveillance glycémique : 6 à 7 contrôles par jour, pré et post prandiaux : tenue rigoureuse d’un carnet, en vue de l’adaptation des doses très réactive, surtout au deuxième trimestre de la grossesse. Il faut également intensifier la prise en charge alimentaire : fractionnement de l’alimentation/index glycémique, en somme, refaire le point sur les connaissances. L’objectif est une HbA1c autour de 6 % voire moins si possible et des glycémies < 0.90 avant repas et < 1.20g/l post prandiales. Les objectifs glycémiques sont adaptés aussi en fonction de la patiente, si au bout d’un an d’effort l’HbA1c reste à 8% (et qu’elle partait de très haut), il serait injuste d’attendre 10 ans pour donner le feu vert, si la volonté et les efforts sont indéniables. Refaire le point sur le diabète Il faut procéder avant tout à un bilan ophtalmologique, recourir au laser complémentaire si besoin, revoir : la tension artérielle, le rein (créatinine, microalbuminurie), faire le point sur les sérologies : toxoplasmose, rubéole, et les autres pathologies éventuelles : médication à arrêter (statine) , à changer (IEC), rechercher une éventuelle insuffisance coronaire (DNID). Enfin, quand la grossesse est préparée, on conseille une supplémentation en acide folique 5 mg/J. Et surtout planifier le suivi : une consultation tous les 15 jours en diabétologie + téléphone + mail ……et ça marche ! Enfin, parmi les autres vérifications, les facteurs de risques : antécédents personnels, familiaux, grossesses antérieures et issues, addictions, environnement.
 Le choix de la maternité Le Pr Lepercq a relevé que le terme de niveau attribué aux CPN (Centre Périnatal de Naissance) n’était pas relatif à la qualité des soins, et qu’une maternité de type II était suffisant pour une patiente diabétique et qu’un bon dosage de l’éloignement kilométrique et des soins était plus important. L’important étant la disponibilité d’un obstétricien et d’un pédiatre de garde. Dans tous les cas, il est nécessaire de se renseigner sur l’expérience du centre. Etre enceinte Pour la plupart des couples, une grossesse est en route au bout de six mois avec des rapports sexuels réguliers, 85% au bout d’un an. Le risque de fausse couche du premier trimestre est de 15 à 20 % Il concerne une femme sur quatre et des anomalies chromosomiques ou géniques sont responsables. En aucun cas le diabète ne peut être pointé du doigt et il n’existe pas de prévention, une femme enceinte doit continuer de vivre comme avant la grossesse, au contraire, son corps ne s’en portera que mieux. Suivi obstétrical : grossesse à haut risque La grossesse diabétique est une grossesse à risque. Le suivi comprend une consultation prénatale mensuelle pour dépister et prévenir les complications, les infections urinaires, les malformations (par un échographiste référent). Pour éviter le risque de mort fœtale in utero (MFIU), le service de SVP (Saint Vincent de Paul à Paris) a mis en place un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) bi-hebdomadaire à partir de 32 SA. La surveillance est plus étroite en cas de néphropathie, de risque de pré éclampsie et de prématurité. L’accouchement programmé Le terme à SVP pour un accouchement de femme diabétique est fixé à 38 - 39 SA. Lorsque le diabète maternel est équilibré, il semble de plus en plus possible d’atteindre 39 SA et ainsi de faciliter le déclenchement. La voie d’accouchement est déterminée selon l’estimation de poids fœtal (EPF) et les conditions obstétricales. Le déclenchement se fait après maturation du col, puis pose d’une perfusion d’ocytocine. Globalement, le taux de césariennes reste élevé : 60 à 70 %. En effet, il faut distinguer la césarienne programmée : position du bébé, poids du bébé estimé trop gros / bassin (éviter la dystocie des épaules) et la césarienne suite à travail (échec de déclenchement, stagnation, anomalie du rythme cardiaque fœtal). Le Pr Lepercq reconnaît que ce taux est difficilement réductible car il permet aussi d’éviter des dystocies et ses complications, comme l'EPB (Élongation du Plexus Brachial). Le taux en est faible, mais risque d’augmenter pour une prise de risque inutile. Le protocole anesthésique comprend également le contrôle glycémique per partum, facilité par un déclenchement (avec insuline et glucose en intraveineuse) plutôt que par une mise en travail spontanée. L’objectif est de 0,90 à 1,40 g/l, une autosurveillance glycémique horaire et une adaptation immédiate des doses. La prise en charge du nouveau-né de mère diabétique Le danger des hypoglycémies du nourrisson a conduit les pédiatres de SVP à mettre en place un protocole spécifique (pas de consensus actuel) dès la naissance jusqu’à H3. Trente minutes après la naissance, injection de glucagon et en l’absence de détresse respiratoire, resucrage au lait maternisé par sonde gastrique avec glycémie capillaire, et ce pour éviter de corriger après coup des hypoglycémies ayant des conséquences neurologiques et le transfert du nouveau-né en service de néonatalogie. Les autres risques liés au diabète (immaturité pulmonaire, insuffisance cardiaque due à une hypertrophie du cœur, polyglobulie, ictère) sont finalement rares, le risque à prendre en charge est celui de l’hypoglycémie. D’autres pays (Danemark) ont mis en place un protocole incluant une infirmière auprès de chaque enfant, ce qui est impossible en France à l’heure actuelle. Il existe néanmoins une vraie volonté de l’équipe de réduire au maximum le temps de séparation mère-enfant qui traumatise souvent les futures et les nouvelles mamans. L’exigüité des locaux de naissance est souvent la cause des soins dispensés dans une autre pièce. Cette pratique devrait évoluer avec la fusion SVP-Cochin-Port Royal. Et la maman ? Post partum Après une césarienne, l’insulinothérapie en IV (intra veineuse) continue, avec parallèlement une reprise progressive de l’alimentation. Les 48-72 heures sont « délicates » (douleurs, intestins anesthésiés). Après l’accouchement par VB (voie basse), reprise de l’alimentation et de l’insulinothérapie par injections ou par pompe, avec des doses d’insuline équivalentes à environ 80% des doses pré conception. Ces doses sont normalement établies par le diabétologue lors de la dernière consultation avant l’accouchement. Les glycémies maternelles ne sont plus la priorité du moment. L’allaitement La moyenne nationale est de 60%. En cas de diabète de type 1, elle est de 62% et on ne note aucune différence que l’accouchement ait eu lieu par VB ou par césarienne. Si l’allaitement doit être accompagné, l’avis du Pr Lepercq est qu’aucune étude n’a prouvé à ce jour qu’il était nécessaire d’allaiter au sein pour les mères diabétiques dans le but de prévenir le diabète chez l'enfant. L’allaitement au sein doit donc selon lui rester un choix de mère, indépendant du diabète.
Peut-on faire mieux ?
A l’aide de comparaison, d’études danoises en particulier, les médecins se sont interrogés sur les points du suivi des femmes diabétiques à améliorer en France et les résultats accessibles ou inaccessibles.
 En conclusion Un point en particulier nous touche et souligne l’importance du rôle de l’AMD : l’information essentielle auprès des femmes diabétiques avant la grossesse, en particulier la prise de conscience des risques pour le fœtus, une contraception efficace et adaptée et la nécessité de préparer sa grossesse. Pendant la grossesse, il faut privilégier un suivi multidisciplinaire et interactif et pour ce faire, s’informer et choisir un centre périnatal dès que possible. Cette année encore, soulignons le très grand professionnalisme, la rigueur, le franc-parler et l’empathie des deux intervenants, le Dr M’bemba et le Pr Lepercq, qui ont répondu – et souvent anticipé - les questions des futures mamans comme des mamans. Ils ont fait preuve de détail, de précision, de confiance aussi, dans la gestion de la maladie en privilégiant le dialogue et la collaboration entre les patientes et les médecins. Nous avons ensuite profité d’une pause collation pendant laquelle les participantes et ceux qui les accompagnaient ont visité les stands des laboratoires présents.
 
Nous nous sommes ensuite retrouvées entre femmes diabétiques pour écouter les témoignages de deux adhérentes, Delphine et Ingrid. Elles nous ont décrit ces mois de préparation, la joie de l’annonce, la difficulté de gérer ses glycémies, l’accouchement (deux VB et une césarienne) et la rencontre, parfois différée, avec cet enfant tant attendu. Plus qu’une illustration de la conférence initiale, cet échange était un moment de partage entre futures mamans (au ventre parfois bien rebondi) et mamans. Nous avons enfin invité les participantes qui ne l’étaient pas encore à s’inscrire sur le forum et à visiter le site pour lire d’autres récits de grossesse et d’accouchement et partager leurs questionnements, ainsi qu’à nous rejoindre pour les ateliers au salon du diabète prochain, où plusieurs d’entre elles nous avaient déjà rendu visite en 2009.
 
Un grand merci :
- au Dr M’bemba et au Pr Lepercq, toujours aussi parfaits dans cet exercice, et qui nous ont fait l’honneur de rester tout un samedi après-midi
- à la direction de l’Hôpital Saint-Vincent-de-Paul pour nous avoir prêté la salle Couvelaire
- à l’AFD et aux associations locales de diabétiques ou de parents d’enfants diabétiques qui ont diffusé l’information au sein de leur réseau local (patients, soignants) et sur leur site internet
- aux média et à la mairie de Paris qui ont prêté attention à notre manifestation en diffusant l’information
- aux mamans et futures mamans présentes qui ont bénévolement organisé, diffusé, voyagé, apporté leur expérience et sans qui rien de tout cela n’aurait été aussi facile et agréable
- aux papas et autres parents qui ont gardé nos enfants pour que nous soyons disponibles pour cet après-midi d’échanges
- aux laboratoires Bayer, Dinnosanté, Generimed, Lifescan, Lilly, Medtronic, Menarini, Nestlé Homecare, Orkyn et Picindolor pour leur présence et leur contribution financière afin que nos projets vivent.
Isabelle Bradfer-Burdet
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